院内感染防止対策指針
浜松赤十字病院は、病院の理念に基づき患者様および病院職員にとって、安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染防止及び感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方を以下のとおり定める。
１．院内感染防止対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染症発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、収束を図ることは、医療提供施設にとって重要である。
院内感染防止対策を全従業員が把握し、病院の理念にそった医療が提供できるよう本指針を作成する。
また、質の高い医療サービスを提供するために、感染症発症時には拡大防止にむけ、感染管理に関する体制を明確にする。
院内感染防止対策を全従業員が把握し、病院の理念にそった医療が提供できるよう本指針を作成する。
また、質の高い医療サービスを提供するために、感染症発症時には拡大防止にむけ、感染管理に関する体制を明確にする。
１）組織として感染対策に取り組む
感染の防止に留意し、感染症発生時には拡大防止を主眼として適切に対応するために、医療安全推進室をはじめとする感染管理部門を中心に組織的に取り組む。
２）職員が感染対策に取り組める環境を整備する
職員が感染の防止及び感染拡大に関する正しい知識の理解と技術を向上するための研修会等を開催する。また、感染対策に必要な情報を得る事ができる環境を整備する。
３）地域の医療機関と連携して感染対策に取り組む
感染対策は自院だけではなく地域で連携する施設とともに取り組む事が重要であり、地域内でネットワークを構築し、感染対策に取り組む。
４）赤十字ネットワークを活用し、院内外や国内外における感染対策に取り組む
感染の防止に留意し、感染症発生時には拡大防止を主眼として適切に対応するために、医療安全推進室をはじめとする感染管理部門を中心に組織的に取り組む。
２）職員が感染対策に取り組める環境を整備する
職員が感染の防止及び感染拡大に関する正しい知識の理解と技術を向上するための研修会等を開催する。また、感染対策に必要な情報を得る事ができる環境を整備する。
３）地域の医療機関と連携して感染対策に取り組む
感染対策は自院だけではなく地域で連携する施設とともに取り組む事が重要であり、地域内でネットワークを構築し、感染対策に取り組む。
４）赤十字ネットワークを活用し、院内外や国内外における感染対策に取り組む
２．院内感染防止対策の管理体制（医療安全推進室に感染管理部門を設置）
※ 医療安全推進室：感染管理部門は、その役割・機能から院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動できる
１）院内感染防止対策委員会（ICC）
病院長を含む専門職代表を構成員として組織する院内感染防止対策委員会を設け、毎月定期的に会議を開催して院内感染防止対策を行う。緊急時には、臨時会議を開催する。
①院内感染防止対策の検討・推進
②院内感染防止の対応・原因究明
③院内感染防止対策に関する情報収集・分析
④院内感染防止等に関する職員の教育・研修
⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
⑥その他院内感染防止対策に関する事項
２）院内感染防止対策チーム（ICT）
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師からなる院内感染防止対策チーム（以下「ICT」と言う）を設置し、院内感染防止対策部門に所属する。ICTは、迅速かつ機動的に活動を行う小集団（実働集団）である。院内感染防止対策部会と協力しつつ、院内感染状況、抗菌薬の適正使用、職員の感染防止対策などの実施状況の把握と指導を行う。緊急時には、臨時会議を開催する。
①院内感染事例の把握とその対策の指導
②院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導や教育
③院内感染発生状況サーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策立案
④抗MRSA薬の届出制、広域抗菌薬などの投与方法（投与量、投与期間など）の把握と適正化
⑤院内感染マニュアルの作成・改訂および遵守状況の把握と指導
⑥定期的な院内巡視の実施と記録
⑦各種ワクチン接種など
⑧感染に関する各種コンサルテーション業務
⑨各種専門委員会との連絡・調整
⑩その他院内感染防止対策に関する事項
３）抗菌薬適正使用支援チーム（AST）
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師からなる抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」と言う）を設置し、院内感染防止対策部門に所属する。ASTは、感染症を発症した患者が適切な抗菌薬治療を受けているか否かを専門的に監視または管理師必要に応じて処方医へ支援を行う小集団（実働集団）である。
①抗菌薬治療の最適化のために、モニタリング対象を設定の上、抗菌薬の種類や用法・用量（PK-PDTDM）、治療期間が適切かモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドや主治医へのアドバイスを行う。
②起炎菌を特定するために、適切な患者検体の採取方法と培養検査の提出を促進し、また、微生物検査・臨床検査が適切に利用可能な体制を整備する。
③抗菌薬の使用状況、耐性菌発生状況を把握し、ICCおよびICTで適宜報告する。
④最新の情報を職員に提供するとともに、職員研修等による教育・啓発を行う。
⑤抗菌薬適正使用マニュアルとアンチバイオグラムの見直しを行い、その活用法について啓発する。
⑥抗菌薬の使用量やアンチバイオグラムの調査を積極的に行い、抗菌薬曝露による耐性菌出現の抑制（選択圧の低減）に努める。
⑦使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について使用中止を提案する。
⑧他の医療機関等からの抗菌薬適正使用推進に関する相談などへ対応する。
⑨その他、抗菌薬適正使用支援のために必要な業務を行う。
４）臨時会議が開催される場合
①院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
②院内感染防止対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要になった場合
③その他、病院長もしくはICTが必要であると認めた場合
病院長を含む専門職代表を構成員として組織する院内感染防止対策委員会を設け、毎月定期的に会議を開催して院内感染防止対策を行う。緊急時には、臨時会議を開催する。
①院内感染防止対策の検討・推進
②院内感染防止の対応・原因究明
③院内感染防止対策に関する情報収集・分析
④院内感染防止等に関する職員の教育・研修
⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
⑥その他院内感染防止対策に関する事項
２）院内感染防止対策チーム（ICT）
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師からなる院内感染防止対策チーム（以下「ICT」と言う）を設置し、院内感染防止対策部門に所属する。ICTは、迅速かつ機動的に活動を行う小集団（実働集団）である。院内感染防止対策部会と協力しつつ、院内感染状況、抗菌薬の適正使用、職員の感染防止対策などの実施状況の把握と指導を行う。緊急時には、臨時会議を開催する。
①院内感染事例の把握とその対策の指導
②院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導や教育
③院内感染発生状況サーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策立案
④抗MRSA薬の届出制、広域抗菌薬などの投与方法（投与量、投与期間など）の把握と適正化
⑤院内感染マニュアルの作成・改訂および遵守状況の把握と指導
⑥定期的な院内巡視の実施と記録
⑦各種ワクチン接種など
⑧感染に関する各種コンサルテーション業務
⑨各種専門委員会との連絡・調整
⑩その他院内感染防止対策に関する事項
３）抗菌薬適正使用支援チーム（AST）
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師からなる抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」と言う）を設置し、院内感染防止対策部門に所属する。ASTは、感染症を発症した患者が適切な抗菌薬治療を受けているか否かを専門的に監視または管理師必要に応じて処方医へ支援を行う小集団（実働集団）である。
①抗菌薬治療の最適化のために、モニタリング対象を設定の上、抗菌薬の種類や用法・用量（PK-PDTDM）、治療期間が適切かモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドや主治医へのアドバイスを行う。
②起炎菌を特定するために、適切な患者検体の採取方法と培養検査の提出を促進し、また、微生物検査・臨床検査が適切に利用可能な体制を整備する。
③抗菌薬の使用状況、耐性菌発生状況を把握し、ICCおよびICTで適宜報告する。
④最新の情報を職員に提供するとともに、職員研修等による教育・啓発を行う。
⑤抗菌薬適正使用マニュアルとアンチバイオグラムの見直しを行い、その活用法について啓発する。
⑥抗菌薬の使用量やアンチバイオグラムの調査を積極的に行い、抗菌薬曝露による耐性菌出現の抑制（選択圧の低減）に努める。
⑦使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について使用中止を提案する。
⑧他の医療機関等からの抗菌薬適正使用推進に関する相談などへ対応する。
⑨その他、抗菌薬適正使用支援のために必要な業務を行う。
４）臨時会議が開催される場合
①院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
②院内感染防止対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要になった場合
③その他、病院長もしくはICTが必要であると認めた場合
３．職員研修
①院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることで職員の感染に対する意識を高めることを目的に実施する
②職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回全職員を対象に開催する
③その他、必要と判断した研修は適宜開催する
④研修の開催結果または外部研修の参加実績を記録・保管する
②職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回全職員を対象に開催する
③その他、必要と判断した研修は適宜開催する
④研修の開催結果または外部研修の参加実績を記録・保管する
４．院内感染発生時の対応
①MRSA等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週1回作成し、スタッフへの情報提供を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認して活用する。
②異常発生時は、その状況および患者への対応等を院長に報告する。ICTを開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善案を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
③「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される疾患を診断した場合には、速やかに保健所に報告する。
下記※にあげる感染症を診断した時は、「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に定める期日内に手続きを適切に行う。浜松市保健所を通じて都道県知事へ届け出る。
④「院内感染及び届出を要する感染症にかかる報告について」日本赤十字社医療推進本部長通知平成29年3月24日付医医第62号に則り、本部へ報告する。
※1．一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症又は無症状病原体保有者および新感染症にかかっていると疑われるもの。
※2．四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリア、その他厚生労働省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリア、その他厚生労働省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む）
②異常発生時は、その状況および患者への対応等を院長に報告する。ICTを開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善案を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
③「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される疾患を診断した場合には、速やかに保健所に報告する。
下記※にあげる感染症を診断した時は、「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に定める期日内に手続きを適切に行う。浜松市保健所を通じて都道県知事へ届け出る。
④「院内感染及び届出を要する感染症にかかる報告について」日本赤十字社医療推進本部長通知平成29年3月24日付医医第62号に則り、本部へ報告する。
※1．一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症又は無症状病原体保有者および新感染症にかかっていると疑われるもの。
※2．四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリア、その他厚生労働省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリア、その他厚生労働省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む）
５．患者への情報提供と説明
①本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
②疾病の説明とともに感染防止対策の基本についても説明して、理解を得たうえで協力を求める。
②疾病の説明とともに感染防止対策の基本についても説明して、理解を得たうえで協力を求める。
６．病院における院内感染対策の推進
①病院職員は、本指針および各職場共通の院内感染防止対策マニュアルに添って手洗いの徹底など常に感染予防策の遵守に努めるとともに個人防護具の使用、リキャップの禁止など職業感染の防止に努める。
②職員は、自らが感染源とならないよう定期健康診断を年1回以上受診し健康管理に留意するとともにB型肝炎、インフルエンザ及び小児ウイルス性疾患ワクチンの予防接種に積極的に参加する。
③本指針およびマニュアルは必要に応じて見直し、改訂内容は病院職員に周知徹底する。
②職員は、自らが感染源とならないよう定期健康診断を年1回以上受診し健康管理に留意するとともにB型肝炎、インフルエンザ及び小児ウイルス性疾患ワクチンの予防接種に積極的に参加する。
③本指針およびマニュアルは必要に応じて見直し、改訂内容は病院職員に周知徹底する。
７．その他
①委員・職員は、職種・職位にかかわらず、院内の感染防止対策に関して自由に発言できる。
②委員は、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会および院長の許可無く、院外の第三者に公開してはならない。
②委員は、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会および院長の許可無く、院外の第三者に公開してはならない。
＜附則＞
この指針は、平成20年4月1日より施行する
令和5年2月27日 改訂
この指針は、平成20年4月1日より施行する
令和5年2月27日 改訂
